Inschrijfformulieren nieuwe patiënten


Indien u zich wilt inschrijven als patiënt in onze huisartsenpraktijk dan kunt u hieronder de inschrijfformulieren vinden. U kunt deze afdrukken, invullen en bij onze praktijk inleveren bij uw kennismakingsgesprek. U kunt deze formulieren niet online versturen.

Bij het wisselen van een huisartsenpraktijk hoort de inschrijving in de nieuwe praktijk, maar ook de uitschrijving bij uw oude praktijk goed geregeld te worden. Dit is met name van belang omdat zorgverzekeraars namens u de betalingen aan de huisarts verrichten. Het moet dus voor iedereen duidelijk zijn waar en wanneer u staat ingeschreven. Dit voorkomt problemen.

Graag verzoeken wij u de gegevens op het inschrijfformulier en verklaring inschrijving nieuwe huisartsenpraktijk in te vullen, te ondertekenen en aan ons te retourneren.
Wilt u bij uw inschrijving meenemen:
• Ingevulde inschrijfformulier van uzelf en evt. medebewoner(s)
• Ingevulde verklaring inschrijving nieuwe huisartsenpraktijk
• identificatiebewijs (paspoort, rijbewijs, identiteitskaart)
• kaartje of polis blad van uw ziektekostenverzekering
• medicijnpaspoort apotheek (op te vragen bij uw apotheek)

U bent zelf verantwoordelijk voor uitschrijving bij uw vorige huisarts en de overdracht van uw medisch dossier.
Mochten er vragen of onduidelijkheden zijn dan kunt u hiervoor terecht bij de doktersassistente.

 

Verklaring van inschrijving bij nieuwe huisartsenpraktijk

inschrijfformulier medische gegevens nieuwe patient